夏天快到了，白天越来越长，四点多天就开始发白了。最近门诊的失眠患者渐渐多了起来。有一位30岁不到的年轻小伙小李，因为睡眠不好来就诊。问下来，其实也就睡不好3天，主要表现为入睡困难，每天翻来覆去2个小时才能勉强入睡，睡着之后一夜乱梦，5点不到，天亮了就醒了，白天昏昏沉沉，强打着精神去上班。他跟我说：医生，我不想吃药，我听说有一种保健品叫褪黑素，我可以吃吗？
褪黑素是什么？
褪黑素是人脑中一个叫松果体的部分分泌的内源性激素，也被称为黑夜荷尔蒙，是帮助身体进入到夜晚模式的重要信使。目前的研究发现，褪黑素的分泌具有昼夜节律性，在白天较低，入夜后开始逐渐升高，在23点至次日凌晨3点达到高峰，然后在天亮前急剧下降。当外界光线明亮的时候，褪黑素的分泌会被抑制，当外界光线昏暗时，就会刺激褪黑素的分泌，帮助我们更好地进入并维持良好的睡眠[1]。
褪黑素被证明是维持人体昼夜节律的重要保障，特别是其可以改善睡眠周期，维持睡眠的时间和质量，对于睡眠有着不可替代的重要作用。褪黑素在我国被允许作为保健食品原料使用，保健功能限定为改善睡眠，每日推荐用量为1-3mg。
据统计，从1996年至2015年，我国已批准声称能改善睡眠的740个保健品种，含褪黑素类的产品就有164个，目前国内暂无褪黑素相关的药品。建议从小剂量开始服用，较高的剂量并不能带来获益，反而存在过量风险。除非医师建议，否则应避免大剂量长期服用褪黑素。
褪黑素的作用和应用
褪黑素临床应用最多的就是作为睡眠促进剂来治疗睡眠障碍[2]，但它并不是治疗失眠的常规药物，在昼夜节律紊乱、需要倒时差，或者在内源性褪黑素不足的情况下可以服用，但通常不超过13周。褪黑素在体内的半衰期非常短，仅有半个小时左右，这就意味着直接服用褪黑素仅仅能维持1个小时左右的药效；其次，用口服进入体内的褪黑素其实不容易通过血脑屏障，进入大脑发挥作用，而且长期服用，可能会影响自身的合成与分泌，带来精神不佳、困倦等副作用。同时它也可以导致其他激素紊乱，增加女性月经问题、多囊卵巢等风险，对肝脏也有一定的风险，妊娠期以及备孕的女性不应使用。
此外，褪黑素在许多神经系统疾病中起到神经保护作用，可提高轻度认知障碍患者的认知能力，降低肌萎缩侧索硬化症患者的死亡率，以及降低迟发性运动障碍的严重程度等。褪黑素也是癌症患者常规治疗的辅助药物，参与多种抗癌机制，包括诱导肿瘤细胞凋亡、抑制肿瘤细胞增殖、减少肿瘤生长和转移、减少化疗和放疗相关的副作用、减少癌症治疗中的耐药性、增强常规抗癌疗法的治疗效果等。在心血管系统疾病中，褪黑素也发挥着关键作用，可通过有效调节氧化应激、炎症反应、代谢活动和血压等途径来预防和改善心血管危险因素[2]。
和褪黑素相关的药物
阿戈美拉汀是一种长效的褪黑素受体激动剂，其具有促进睡眠和抗抑郁的双重机制，与传统的促进睡眠药物直接产生抑制中枢兴奋的功能不同，阿戈美拉汀的主要作用机制是刺激松果体内的褪黑素受体，从而更多的褪黑素以调节人体的昼夜节律。说直白一点就是阿戈美拉汀可以让人在夜间产生更多的褪黑素，从而对于光线和时间的变化更为敏感，更容易产生睡意，而在白天，阿戈美拉汀可减少褪黑素的分泌，从而让人变得更加精神，因此不容易导致失眠患者出现白天精神萎靡、疲劳乏力等不良反应。阿戈美拉汀还可以影响大脑内的五羟色胺受体，从而产生抗抑郁的作用。
阿戈美拉汀属于抗抑郁药物，有帮助睡眠的作用，对于慢性失眠可以使用，但这毕竟是一种药物，虽然安全性总体而言比较好，但还是可能会有一定胃肠道反应、头晕、出汗等副作用，长期使用的话还需要随访一下肝功能。必须在医生的指导下使用。
失眠卫生最重要
失眠的原因复杂多样。居室周围喧闹、室内灯光太强、室温过高或过低、空气污浊潮湿、居住地变化，睡前剧烈运动、大量进食或服用兴奋性物质，以及日夜班工作频繁变动等，都有可能导致睡眠障碍。因此良好的睡眠首先需要良好的睡眠习惯。
失眠如果作为疾病诊断，则需要专业医生的判断。比如慢性失眠是需要一周至少3天失眠，并且症状持续时间3个月、导致明显的社会功能损害，才能诊断。慢性失眠需要规范的治疗，除了改善睡眠卫生习惯之外，可以使用一些药物帮助调整，但需要在专业医生的指导下使用。
再回到小李的病例。小李睡眠不好才3天，属于急性失眠。像这样的短期、偶尔的失眠，可以通过缓解自身心理压力、适当增强有氧运动、有规律地调整作息时间、营造舒适睡眠环境等方式调整，可以坚持一下，一般一周左右就可以自行恢复。也可以用小剂量的安眠药临时用药帮助入睡，睡眠好转了一周左右可以马上停药，没有太大的必要服用褪黑素。
最后还是想说：睡眠不好超过一个月就建议就诊，评估后再判断如何干预。
(作者叶尘宇，系复旦大学附属中山医院心理医学科副主任医师，中华医学会行为医学分会青年委员会副主任委员；作者秦艳，系复旦大学附属中山医院药剂科主管药师。)
